入会申し込みシート


下記入会申込シートにご記入のうえお申し込み下さい．事務処理終了後，確認のメールをさしあげます．もし1週間以内にメールが届かない場合は事務局までご連絡ください．

お願い

　１.　会員種別＊： 正会員　シニア会員
　２.　氏名＊：
　３.　ふりがな＊：
　４.　生年月日： 西暦年月日生
　５.　連絡先(学会誌送付先)＊： 勤務先　自宅
　　　　　高専関係者の場合は，出来るだけ勤務先を選択してください

　６.　自宅住所★： 		〒-

　７.　自宅住所のふりがな：
　８.　自宅電話番号★：
　９.　勤務先名称☆：
　　　(所属学科,部課等)
１０.　勤務先名称のふりがな：

１１.　勤務先所在地☆： 		〒-

１２.　勤務先所在地のふりがな：
１３.　勤務先の電話番号☆：
１４.　勤務先のFAX：
１５.　E-mail＊：
　 日本高専学会メーリングリストに参加する
１６.　ホームページのURL：

１７.　本会以外に入会している学会：